Se define el expediente clínico como la historia de vida de un paciente de forma concisa, clara y verídica.
Este es escrito desde la perspectiva de personal médico. Consiste una medida por la cual, la calidad del trabajo del galeno y demás personal de los hospitales es valorada y si el expediente ha sido preservado de forma conveniente, subsistirá para nuevas generaciones, como un documento de salud de gran valor.
Para que un expediente clínico esté completo, debe contener datos escritos suficientes en una determinada secuencia de hechos que justifiquen el diagnóstico y también el tratamiento. Así como los resultados finales.
Este documento comienza a tomarse en las oficinas de admisión de los hospitales. En dicha oficina, el personal encargado, coloca en una hoja especial, todas las informaciones de identificación y sociales y otro dato requerido al hospital en lo particular.
Si el paciente será hospitalizado, dicho expediente en embrión, será trasladado al piso en el cual el paciente será ingresado. La enfermera lo obtiene y añade las hojas que corresponden, las gráficas y realiza anotaciones correspondientes a la admisión del paciente en la sala.
El médico que tratará al paciente y sus ayudantes añadirán la historia total del paciente, de la enfermedad actual y la historia personal, familiar, así como un informe total del análisis físico.
¿CUALES SON SUS PARTES?
Partes del expediente clínico
Sección médica
Esta parte del expediente abarca el dato colectado por o bajo la vigilancia del galeno tratante y colocada con los siguientes encabezados: afección actual, historia personal, análisis físico, síntomas y la historia familiar.
Otros datos que integra es datos médicos como de laboratorios y rayos X, también las consultas de especialistas, tratamiento médico, patología, informes especiales, órdenes del médico, terapia física, hoja de alta del paciente, que debe estar firmada por el médico, entre otros.
Luego de la salida del paciente, el galeno está interesado en la sección médica, puesto que para él es más esencial, la enfermedad, en su vinculación a otro conjunto de enfermedades. Es muy apropiado emplear colores, a fin de identificar algunas informaciones.
En dicha parte del expediente, es el galeno, en el que descansa la responsabilidad absoluta para redactarlo. El médico es el responsable de que la historia clínica sea verídica y esté completa. En el caso de que el galeno no escriba el expediente, lo usual es que él la lea y la firma. Esto indica que aprueba el documento.
Hoja de identificación
Dicha sección está conformada por las informaciones conseguidas en la oficina de admisión a la entrada del paciente. Esta posee la hoja de sumario, de admisión, tarjeta del paciente (conformará el índice del paciente) y registro del enfermo.
El ensamblado del expediente y su análisis cuantitativo, son realizados de forma simultánea. El orden del expediente en el piso, es contrario al empleado para ensamblar el expediente que va a ser archivado de forma permanente.
En los pisos, el historial hace referencia a la hospitalización y están ordenados de forma cronológica; en este tiempo, el galeno está interesado, en primer lugar, en el estado del paciente y el tratamiento.
Sección de enfermería
Este consiste en un documento de las observaciones de las enfermeras y del cuidado del enfermo trato por el galeno. Las informaciones son recolectadas a través de la hoja de la enfermera y la gráfica.
El compromiso, para asegurar que las diversas partes del expediente clínico esté completo, descansa en los departamentos del centro médico.
El radiólogo, el patólogo, el anestesista y otros especialistas que colaboran en la conformación del diagnóstico y tratamiento del enfermo, son quienes deben dar el dato sociológico y administrativo que se necesita, así como el departamento de enfermeras es responsable de una de las partes del expediente.
